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Bulletin d'adhésion au CERCLE DU LAC

Le soussigné souhaite être admis en qualité de membre adhérent du Cercle du Lac et s’engage, s’il est accepté suite à l’avis favorable du Comité de ballottage, à en respecter les statuts et le règlement d’ordre intérieur et à acquitter la cotisation annuelle de 750 € + 21% de tva (ramenée à 175 € +21% tva pour les étudiants de dernière année et les jeunes diplômés depuis 3 ans maximum).

	Madame Mademoiselle Monsieur *
NOM*
PRENOM*
NE(E) LE*
DIPLOME(S)
NOM DE L'INSTITUTION et ANNEE DE PROMOTION
MEMBRE D'AUTRES CERCLES ou CLUBS
VOS COORDONNEES
NOM DE LA SOCIETE*
FORME
TVA*
SECTEUR D'ACTIVITE*
CHIFFRE D'AFFAIRES (éventuellement consolidé)
NOMBRE DE PERSONNES OCCUPEES (idem)
FONCTION DANS LA SOCIETE*
ADRESSE*
VILLE*	- CP*
TEL*
FAX
GSM
E-MAIL (professionnel)*
E-MAIL (privé)
SITE INTERNET
AUTRES MANDATS
NOMS de deux parrains déjà membres du Cercle*
LOISIRS ET SPORTS PRATIQUES
ADRESSE DE FACTURATION (si différente de celle mentionnée plus haut)
* Certifié sincère. Par la présente, j’accepte que ces coordonnées soient reprises intégralement dans l’annuaire du Cercle (à usage exclusif des autres membres) et partiellement (société + nom + fonction, hors adresse et tél …) sur le site web.
	Les champs marqués d'une * sont obligatoires